กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปากแตระ

ที่ 13/2562
วันที่ 22 เมษายน 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปากแตระ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปากแตระ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ตรวจสุขภาพเพื่อคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.ปากแตระ จำนวน 52,000.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.ปากแตระ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 52,000.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางชไมพร พุ่มดำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญาลักษณ์ จิตต์เนียม
)
นักวิชาการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 61,907.06 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยเจ็ดบาทหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญาลักษณ์ จิตต์เนียมนักวิชาการสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 52,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอุษณีย์ ศรีเพชรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปากแตระ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 52,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ นวลพลับหัวหน้าสำนักปลัด รก.ปลัดเทศบาลตำบลปากแตระ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 52,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเพียร บุญศิรินายก เทศมนตรีตำบลปากแตระ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 52,000.00 บาท (ห้าหมื่นสองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางชไมพร พุ่มดำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมเพียร บุญศิริ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลปากแตระ

ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ นวลพลับ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 52,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 52,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญญาลักษณ์ จิตต์เนียมนักวิชาการสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน