กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเชิงแส

ที่ 11/2562
วันที่ 29 พฤษภาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเชิงแส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเชิงแส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสนับสนุนการออกกำลังกายแก่ผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการ อสม. หมู่ที่ 3 ตำบลเชิงแส โดย นางนฤตย์วรรณ ดวงภักดี ประธานคณะกรรมการ อสม.หมู่ที่ 3 จำนวน 24,700.00 บาท (สองหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการ อสม. หมู่ที่ 3 ตำบลเชิงแส โดย นางนฤตย์วรรณ ดวงภักดี ประธานคณะกรรมการ อสม.หมู่ที่ 3 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,700.00 บาท (สองหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะกรรมการ อสม. หมู่ที่ 3 เข้าบัญชี เงินพัฒนางานสาธารณสุขของ หมู่ทีี 3 ตำบลเชิงแส จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา หนูรอด
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 266,025.24 บาท (สองแสนหกหมื่นหกพันยี่สิบห้าบาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกอร เพ็งระวะเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ รกท.เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรษวิมล เมฆฉายผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเชิงแส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมกฤษณ์ มีปิดปลัดเทศบาลตำบลเชิงแส
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทิวา สังขบุญญานายกเทศมนตรีตำบลเชิงแส
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,700.00 บาท (สองหมื่นสี่พันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการ อสม. หมู่ที่ 3 เข้าบัญชี เงินพัฒนางานสาธารณสุขของ หมู่ทีี 3 ตำบลเชิงแส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทิวา สังขบุญญา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลเชิงแส

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา หนูรอด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกนกอร เพ็งระวะเจ้าพนักงานจัดเก็บรายได้ รกท.เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน