กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าแค

ที่ 013/2562
วันที่ 3 พฤษภาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่าแค

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าแค ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หนูน้อยวัยใส ใส่ใจสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านไพย์ จำนวน 19,536.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าร้อยสามสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านไพย์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,536.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าร้อยสามสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โอนเข้าบัญชีธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาท่ามิหรำ ชื่อบัญชี ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านไพย์ เ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางณิชชาพัชญ์ อารยางภิวัฒน์
)
รองปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 218,803.18 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นแปดพันแปดร้อยสามบาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา จันทระนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,536.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธัชกร โรจนรัตน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่าแค
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,536.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพงษ์นรินทร์ วงค์มุสิกปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,536.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเศรษฐา เพชรสง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,536.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันห้าร้อยสามสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ โอนเข้าบัญชีธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาท่ามิหรำ ชื่อบัญชี ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านไพย์ เ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010452603770
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเศรษฐา เพชรสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางณิชชาพัชญ์ อารยางภิวัฒน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,536.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,536.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิตยา จันทระนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน