กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน

ที่ 8/2562
วันที่ 9 กรกฎาคม 2562

เรียน นายก เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพช่องปากและฟันของเด็กในวัยเรียนกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลอ่าวพะยูน(8/2562) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านโพธิ์(ชุมคณานุสรณ์) จำนวน 10,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านโพธิ์(ชุมคณานุสรณ์) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินอุดหนุนอื่นโรงเรียนบ้านโพธิ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิณณมินทร์ แก้วประสิทธิ์
)
พนักงานจ้างเหมา งานกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 828,109.29 บาท (แปดแสนสองหมื่นแปดพันหนึ่งร้อยเก้าบาทยี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุไร ทิพย์ทองราชเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณินทร ชูมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพนิดา เมฆเฉลิมปลัดเทศบาลตำบลอ่าวพะยูน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอทิติ เมฆสุวรรณนายกเทศมนตรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 26797044
ลงวันที่ 9 กรกฎาคม 2562
จำนวนเงิน 10,050.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนอื่นโรงเรียนบ้านโพธิ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางพนิดา เมฆเฉลิม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณินทร ชูมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,050.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,050.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิณณมินทร์แก้วประสิทธิ์พนักงานกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน