กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อดาน

ที่ 16/2562
วันที่ 23 พฤษภาคม 2562

เรียน นายก อบต.บ่อดาน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อดาน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม) ตำบลบ่อดาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม..ตำบลบ่อดาน จำนวน 26,800.00 บาท (สองหมื่นหกพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม..ตำบลบ่อดาน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,800.00 บาท (สองหมื่นหกพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเบญจวรรณ ทองพรหม ประธาน อสม.ตำบลบ่อดาน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
สัณห์ฒิพล ทิพรัตน์ประภา
)
รองปลัด อบต.บ่อดาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 178,457.44 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นแปดพันสี่ร้อยห้าสิบเจ็ดบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจามจุรี สถาผลนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
สัณห์ฒิพล ทิพรัตน์ประภารองปลัด อบต.บ่อดาน
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บ่อดาน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกานต์ วัชรวรานนท์ปลัด อบต.บ่อดาน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิ์ชัย ฉัตรจินดา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,800.00 บาท (สองหมื่นหกพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางเบญจวรรณ ทองพรหม ประธาน อสม.ตำบลบ่อดาน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิ์ชัย ฉัตรจินดา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสัณห์ฒิพล ทิพรัตน์ประภา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.บ่อดาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจามจุรี สถาผลนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน