กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พังลา

ที่ 02/2562
วันที่ 22 พฤษภาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพังลา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พังลา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ควบคุมและป้องกันการระบาดโรคไข้เลือดออกและโรคชิคุนกุนยา โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองแงะ ปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองแงะ จำนวน 124,301.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสี่พันสามร้อยหนึ่งบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคลองแงะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 124,301.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสี่พันสามร้อยหนึ่งบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายปรีชารัตน์ รัตน์ธาวัลย์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางภัสส์กุญช์พยัคฆ์คำรน
)
เลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 478,664.71 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นแปดพันหกร้อยหกสิบสี่บาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนันท์นภัสพรหมเอียดอนุกรรมการการเงิน การบัญชี และพัสดุ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 124,301.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยนุชปาชะโนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลพังลา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 124,301.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางภัสส์กุญช์พยัคฆ์คำรนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลพังลา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 124,301.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวิจิตร์รักษ์มุสิกราษฎร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 124,301.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสี่พันสามร้อยหนึ่งบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายปรีชารัตน์ รัตน์ธาวัลย์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวิจิตร์รักษ์ มุสิกราษฎร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยนุช ปาชะโน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 124,301.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 124,301.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปิยนุช ปาชะโนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน