กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำไพล

ที่ 62-L5192-4-1
วันที่ 27 พฤษภาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลำไพล

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลลำไพล ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลลำไพล ปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัดเทศบาลตำบลลำไพล จำนวน 111,750.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัดเทศบาลตำบลลำไพล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 25,950.00 บาท (สองหมื่นห้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอรอุมา การะกรณ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุมา การะกรณ์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,500,155.70 บาท (หนึ่งล้านห้าแสนหนึ่งร้อยห้าสิบห้าบาทเจ็ดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศาธิยา งามจำรัสหัวหน้าฝ่ายปกครอง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 25,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณิชาภัส เกื้อสกุลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลลำไพล
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 25,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิยม แก้วทองปลัดเทศบาลตำบลลำไพล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 25,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิม สันสีเมือง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 08372582
ลงวันที่ 27 พฤษภาคม 2562
จำนวนเงิน 25,950.00 บาท (สองหมื่นห้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางอรอุมา การะกรณ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาลำไพล บัญชีเลขที่ 014342603918
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิยม แก้วทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางอรอุมา การะกรณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 25,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 25,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณิชาภัส เกื้อสกุลผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : นางอรอุมา การะกรณ์
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน