กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางเขียด

ที่ 62-l5265-04-01
วันที่ 23 พฤษภาคม 2562

เรียน นายก อบต.บางเขียด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางเขียด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพและบริหารจัดการกองทุน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุน ฯ จำนวน 37,800.00 บาท (สามหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขานุการกองทุน ฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,300.00 บาท (หกพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสิทธิพงศ์ รัตนะ , นายสุพล แก้วเล็ก , นางสาวกมลทิพย์ รัตนะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุพล แก้วเล็ก
)
ปลัด อบต.บางเขียด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 210,867.18 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นแปดร้อยหกสิบเจ็ดบาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจรีภร พิณนุกูลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกมลทิพย์ รัตนะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บางเขียด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุพล แก้วเล็กปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางเขียด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิพงศ์ รัตนะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,300.00 บาท (หกพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสิทธิพงศ์ รัตนะ , นายสุพล แก้วเล็ก , นางสาวกมลทิพย์ รัตนะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกมลทิพย์ รัตนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสุพล แก้วเล็ก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางเขียด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจรีภร พิณนุกูลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน