กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเทพา

ที่ 2/2562
วันที่ 28 พฤษภาคม 2562

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลเทพา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเทพา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการสำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเทพา ประจำปีงบประมาณ ๒๕๖๒ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเทพา จำนวน 36,238.00 บาท (สามหมื่นหกพันสองร้อยสามสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลเทพา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,700.00 บาท (ห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอริญชยา กุลสุวรรณ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอริญชยา กุลสุวรรณ
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 337,218.01 บาท (สามแสนสามหมื่นเจ็ดพันสองร้อยสิบแปดบาทหนึ่งสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางฤทัยรัตน์ นวลมณีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฤทัยรัตน์ นวลมณีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี /เจ้าหน้าที่เกี่ยวกับคลังที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลเทพา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฤทธี กุลอภิรักษ์ปลัดเทศบาลตำบลเทพา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมพล ทิพย์มณีนายกเทศมนตรีตำบลเทพา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 09220538
ลงวันที่ 28 พฤษภาคม 2562
จำนวนเงิน 5,700.00 บาท (ห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางอริญชยา กุลสุวรรณ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาเทพา บัญชีเลขที่ 014342458422
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิมพล ทิพย์มณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลเทพา

ลงชื่อ
 
(
นางฤทัยรัตน์ นวลมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฤทัยรัตน์ นวลมณีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน