กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน

ที่ 15/2562
วันที่ 1 กรกฎาคม 2562

เรียน นายก เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุแบบองค์รวมด้วยดนตรี15/2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุบ้านบางเตง จำนวน 18,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุบ้านบางเตง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มผู้สูงอายุบ้านบางเตง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิณณมินทร์ แก้วประสิทธิ์
)
พนักงานจ้างเหมา งานกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 629,151.29 บาท (หกแสนสองหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบเอ็ดบาทยี่สิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุไร ทิพย์ทองราชเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณินทร ชูมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศบาลตำบลอ่าวพะยูน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพนิดา เมฆเฉลิมปลัดเทศบาลตำบลอ่าวพะยูน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอทิติ เมฆสุวรรณ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 26797050
ลงวันที่ 1 กรกฎาคม 2562
จำนวนเงิน 18,850.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มผู้สูงอายุบ้านบางเตง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางพนิดา เมฆเฉลิม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณินทร ชูมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิณณมินทร์แก้วประสิทธิ์พนักงานกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน