เด็กเทศบาลเทพาพัฒนาการสมวัย
ใบเบิกเงิน
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเทพา
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลเทพา
ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเทพา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เด็กเทศบาลเทพาพัฒนาการสมวัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลเทพา คลินิกเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชนศูนย์๑รพ.เทพา จำนวน 15,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลเทพา คลินิกเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชนศูนย์๑รพ.เทพา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุง โรงพยาบาลเทพา จะเป็นผู้รับเงิน
ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 190,800.55 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นแปดร้อยบาทห้าสิบห้าสตางค์)
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,700.00 บาท
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,700.00 บาท
จำนวนเงิน 15,700.00 บาท
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุง โรงพยาบาลเทพา
หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ