กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะกอม

ที่ 1-2-2560
วันที่ 10 เมษายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะกอม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการให้ความรู้ด้านสุขภาพการป้องกันโรคติดต่อในเยาวชนชาย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม จำนวน 57,000.00 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 57,000.00 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสกุลรัตน์สันยาวอ
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 960,648.01 บาท (เก้าแสนหกหมื่นหกร้อยสี่สิบแปดบาทหนึ่งสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทร์จิราชูกิจนักวิชาการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 57,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสิริยากรมเมืองรองปลัด อบต.สะกอม
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 57,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไกรยุทธไชยพรมปลัดอบต. สะกอม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 57,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอะแซเจ๊ะโส๊ะนายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 08533240
ลงวันที่ 10 เมษายน 2560
จำนวนเงิน 57,000.00 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาจะนะบัญชีเลขที่ 014862591118
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอะแซเจ๊ะโส๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม

ลงชื่อ
 
(
นายรอสาลีกอเส็ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นิติกร
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 57,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 57,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจันทร์จิราชูกิจนักวิชาการคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : แนบสำเนาบัตรประจำตัว / หรือบัตรประจำตำแหน่งอย่างใดอย่างหนึ่ง
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)นางสาวสกุลรัตน์สันยาวอตำแหน่งนักพัฒนาชุมชน
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน