กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงดาลอ

ที่ 007/2562
วันที่ 11 กันยายน 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงดาลอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงดาลอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการศูนย์พัฒนาเด็กเล็กสุขภาพดี ประจำปีงบประมาณ 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมัสยิดตันหยงดาลอ จำนวน 10,790.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กมัสยิดตันหยงดาลอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,790.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางต่วนฟาตีเมาะ อัลอิดรุส จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮานีสา มามะ
)
เจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 585,541.08 บาท (ห้าแสนแปดหมื่นห้าพันห้าร้อยสี่สิบเอ็ดบาทแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรานียะ โตะมานักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,790.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภิกา นาคะวิโรจน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงดาลอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,790.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกินรี นวลเปียนปลัดอบต.ตันหยงดาลอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,790.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอเส็ง มะสะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,790.00 บาท (หนึ่งหมื่นเจ็ดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางต่วนฟาตีเมาะ อัลอิดรุส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาย่อยยะหริ่ง บัญชีเลขที่ 010118126286
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอเส็ง มะสะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภิกา นาคะวิโรจน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,790.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,790.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภิกา นาคะวิโรจน์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน