กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ไม้ฝาด

ที่ 05/2560
วันที่ 11 เมษายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไม้ฝาด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ไม้ฝาด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเยาวชนก้าวหน้าพัฒนาทักษะกีฬาต้านยาเสพติด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลไม้ฝาด จำนวน 68,602.00 บาท (หกหมื่นแปดพันหกร้อยสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลไม้ฝาด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 68,602.00 บาท (หกหมื่นแปดพันหกร้อยสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลไม้ฝาด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดาแสงศรีจันทร์
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,051,415.51 บาท (หนึ่งล้านห้าหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยสิบห้าบาทห้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปริณดาเศรษฐพลอยผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 68,602.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเพ็ญศรีสงสุวรรณผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไม้ฝาด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 68,602.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณีตูลเพ็งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลไม้ฝาด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 68,602.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึกเปลี่ยนเภทนายก องค์การบริหารส่วนตำบลไม้ฝาด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 68,602.00 บาท (หกหมื่นแปดพันหกร้อยสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลไม้ฝาด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (สาขาสิเกา)บัญชีเลขที่ 01-657-2-66931-5
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวนิดาแสงศรีจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลไม้ฝาด

ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก เปลี่ยนเภท
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลไม้ฝาด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 68,602.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 68,602.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปริณดาเศรษฐพลอยนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน