กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองพัทลุง

ที่ 1/2560
วันที่ 3 พฤศจิกายน 2559

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองพัทลุง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองพัทลุง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมความรู้และคัดกรองโรคเบาหวานความดันโลหิตสูงในชุมชนศูนย์แพทย์ชุมชนท่ามิหรำปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์แพทย์ชุมชนท่ามิหรำ โรงพยาบาลพัทลุง จำนวน 83,812.00 บาท (แปดหมื่นสามพันแปดร้อยสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์แพทย์ชุมชนท่ามิหรำ โรงพยาบาลพัทลุง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 83,812.00 บาท (แปดหมื่นสามพันแปดร้อยสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางพรทิพย์ทาตะภิรมย์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอุษณีย์นมรักษ์
)
หัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,610,421.81 บาท (หนึ่งล้านหกแสนหนึ่งหมื่นสี่ร้อยยี่สิบเอ็ดบาทแปดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอขนิฐ์สุขธรณ์พนักงานจ้างปฏิบัติงานกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 83,812.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอารีย์วิทยารัฐผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองพัทลุง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 83,812.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวัลลภช่วยบำรุงปลัดเทศบาลเมืองพัทลุง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 83,812.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุเมธบุญยกนายก เทศมนตรีเมืองพัทลุง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 17181314
ลงวันที่ 3 พฤศจิกายน 2559
จำนวนเงิน 83,812.00 บาท (แปดหมื่นสามพันแปดร้อยสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางพรทิพย์ทาตะภิรมย์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาพัทลุงบัญชีเลขที่ 010452594179
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประจักษ์ขุนแทน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีเมืองพัทลุง

ลงชื่อ
 
(
นายสุเมธบุญยก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองพัทลุง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 83,812.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 83,812.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอุษณีย์นมรักษ์หัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)นางสาวเพ็ญนภาหนูฤทธิ์
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน