กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเต่า

ที่ 017/62
วันที่ 7 สิงหาคม 2562

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเต่า

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเต่า ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการติดตามกลุ่มเสี่ยงความดันโลหิตสูงและกลุ่มป่วยเรื้อรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่ม อสม.บ้านประชาสามัคคี หมู่ที่ 7 ตำบลเกาะเต่า จำนวน 9,850.00 บาท (เก้าพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่ม อสม.บ้านประชาสามัคคี หมู่ที่ 7 ตำบลเกาะเต่า มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,850.00 บาท (เก้าพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่ม อสม.บ้านประชาสามัคคี หมู่ที่ 7 ตำบลเกาะเต่า จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหทัยพรรณ สังข์ชู
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,775,446.20 บาท (หนึ่งล้านเจ็ดแสนเจ็ดหมื่นห้าพันสี่ร้อยสี่สิบหกบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพิณ รัตนพันธ์หัวหน้าสำนักปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุมาลี จูดคงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะเต่า
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนรงค์ คงนุ่มปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุพจน์ ดำแก้วนายกองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 30628951
ลงวันที่ 7 สิงหาคม 2562
จำนวนเงิน 9,850.00 บาท (เก้าพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่ม อสม.บ้านประชาสามัคคี หมู่ที่ 7 ตำบลเกาะเต่า
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุพจน์ ดำแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบล

ลงชื่อ
 
(
นางสุมาลี จูดคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวหทัยพรรณ สังข์ชูนักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน