กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปาเสมัส

ที่ 16
วันที่ 27 พฤษภาคม 2562

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลปาเสมัส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปาเสมัส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฝึกอบรมแกนนำเยาวชนป้องกันเพศสัมพันธ์ก่อนวัยอันควร ปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลปาเสมัส จำนวน 23,659.00 บาท (สองหมื่นสามพันหกร้อยห้าสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลปาเสมัส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,659.00 บาท (สองหมื่นสามพันหกร้อยห้าสิบเก้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุภัทรียา ยูโซ๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุภัทรียา ยูโซ๊ะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,324,214.13 บาท (สามล้านสามแสนสองหมื่นสี่พันสองร้อยสิบสี่บาทสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโนโรฮา ยูโซ๊ะหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,659.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนาถลดา กันวีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลปาเสมัส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,659.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ สะแลแมรองปลัด รก.แทน ปลัดเทศบาลตำบลปาเสมัส
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,659.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ สะแลแม รองปลัด รก.แทน ปลัด ปฏิบัติหน้าที่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 23,659.00 บาท (สองหมื่นสามพันหกร้อยห้าสิบเก้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสุภัทรียา ยูโซ๊ะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ สะแลแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสุภัทรียา ยูโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,659.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,659.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโนโรฮา ยูโซ๊ะหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน