กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน

ที่ 013/2560
วันที่ 4 พฤษภาคม 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตลิ่งชัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเด็กสุขภาพดีได้รับวัคซีนครบตามเกณฑ์ พัฒนาการสมวัย ภาวะโภชนาการสมส่วน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกือลอง จำนวน 21,400.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกือลอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 21,400.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางฮามีด๊ะ ตาเหร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอภิสิทธิ์ คงชู
)
เลขานุการสำนักงานกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,079,060.52 บาท (สองล้านเจ็ดหมื่นเก้าพันหกสิบบาทห้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชัยยันต์ สุวรรณโนตำแหน่งผู้ตรวจสอบ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 21,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอภิสิทธิ์ คงชูเลขานุการสำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 21,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอภิสิทธิ์ คงชูปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 21,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกามิน มุซินายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 8677666
ลงวันที่ 4 พฤษภาคม 2560
จำนวนเงิน 21,400.00 บาท (สองหมื่นหนึ่งพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางฮามีด๊ะ ตาเหร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (ธกส.)บัญชีเลขที่ 820330271
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกามิน มุซิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน

ลงชื่อ
 
(
นายชัยยันต์ สุวรรณโน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตลิ่งชัน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 21,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 21,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
กามิน มุซิประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ตลิ่งชัน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน