กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกตรี

ที่ 5/2560
วันที่ 18 เมษายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกตรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ The Exerciseมาออกกำลังกายกันเถอะมวยไทย 2 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลเกตรี จำนวน 19,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สภาเด็กและเยาวชนตำบลเกตรี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สภาเด็กและเยาวชนตำบลเกตรี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทรงพลสารบัญ
)
เลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 412,460.51 บาท (สี่แสนหนึ่งหมื่นสองพันสี่ร้อยหกสิบบาทห้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมณฑา อีมานผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิณห์นิภา ทองกุ้งผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดิศักดิ์ รอดทองเติมปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน อุมาจินายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สภาเด็กและเยาวชนตำบลเกตรี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส.สาขาสตูลบัญชีเลขที่ 01-075-2-53986-3
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน อุมาจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเกตรี

ลงชื่อ
 
(
นายทรงพล สารบัญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมณฑาอีมานผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo