กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เปาะเส้ง

ที่ 12/2562
วันที่ 30 กันยายน 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เปาะเส้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริการจัดการกองทุนและพัฒนาระบบบริหารจัดการกองทุน ประจำปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง จำนวน 54,943.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันเก้าร้อยสี่สิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,000.00 บาท (หนึ่งพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โอนเงินเข้าบัญชี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางจงดี มะลิสุวรรณ์
)
เลขานุการกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 577,408.89 บาท (ห้าแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยแปดบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจงดี มะลิสุวรรณ์เลขานุการกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางต่วนฮาสนะห์ ต่วนกะจินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเปาะเส้ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมศรี มุสิกศิริปลัดอบต.เปาะเส้ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมศรี มุสิกศิริ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,000.00 บาท (หนึ่งพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โอนเงินเข้าบัญชี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสมศรี มุสิกศิริ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมมัดเฟาซัน หะยีนอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางต่วนฮาสนะห์ ต่วนกะจินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน