กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านสวน

ที่ 11/2560
วันที่ 25 สิงหาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านสวน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านสวน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเก็บถังขยะคืนไปเอามะพร้าวน้ำหอมมาหมู่ที่๗บ้านท่ามะนาว ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้านหมู่ที่7 จำนวน 59,950.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้านหมู่ที่7 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 59,950.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายวิชัย อินทร์ประดับ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอมรรัตน์ จันคง
)
นักจัดการงานทั่วไป
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 375,347.40 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นห้าพันสามร้อยสี่สิบเจ็ดบาทสี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริรัตน์ รัตนพิพัฒน์นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 59,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริรัตน์ รัตนพิพัฒน์นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านสวน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 59,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสมทรง ประยูรวงค์ปลัดเทศบาลตำบลบ้านสวน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 59,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิจักขณ์ อินทรสมบัตินายก เทศมนตรีตำบลบ้านสวน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 59,950.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายวิชัย อินทร์ประดับ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวิจักขณ์อินทรสมบัติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลบ้านสวน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสิริรัตน์ รัตนพิพัฒน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 59,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 59,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสิริรัตน์รัตนพิพัฒน์นักวิเคราะนโยบายและแผน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน