กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองตากใบ

ที่ 28/2562
วันที่ 11 กรกฎาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองตากใบ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองตากใบ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ขยับกายสบายชีวี ด้วยการออกกำลังกาย เต้นตาราง ๙ ช่อง และ ไม้พลอง ประจำปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มสมาชิกผู้รักสุขภาพ ชุมชนบางน้อย จำนวน 20,400.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มสมาชิกผู้รักสุขภาพ ชุมชนบางน้อย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,400.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มผู้รักสุขภาพชุมชนบางน้อย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอรัณย์ อารอมะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชนชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,065,031.90 บาท (สามล้านหกหมื่นห้าพันสามสิบเอ็ดบาทเก้าสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมัลวาซี ศิริฮาซันผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุเพียงพิศ แดงเตี้ยผู้อำนวยการกองคลังเทศบาลเมืองตากใบ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองตากใบ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ ดาบเงินรองปลัดเทศบาลเมืองตากใบรักษาราชการแทนปลัดเทศบาลเมืองตากใบ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนูซันตารา แวดือราแม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 12368975
ลงวันที่ 11 กรกฎาคม 2562
จำนวนเงิน 20,400.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มผู้รักสุขภาพชุมชนบางน้อย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนูซันตารา แวดือราแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายประสิทธิ์ ดาบเงิน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลเมืองตากใบ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคอซียาตี เจ๊ะมุนักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน