กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลในเตา

ที่ 11/2562
วันที่ 25 กรกฎาคม 2562

เรียน นายก อบต.ในเตา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลในเตา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม เฝ้าระวังควบคุมและป้องกันการแพร่ระบาดโรคเลปโตสไปโรซิล ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม.อสม.ในเตา จำนวน 3,800.00 บาท (สามพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม.อสม.ในเตา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,800.00 บาท (สามพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.ต.ในเตา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอารีเกิดโหนด
)
นักจัดการงานทั่วไป
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 27,177.44 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทสี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐวรากอบกิจผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณัฐวรากอบกิจผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ในเตา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุเรนทร์ส่งแสงปลัดอบต.
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญธรรม กี่สุ้น
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,800.00 บาท (สามพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.ต.ในเตา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส.สาขาห้วยยอด บัญชีเลขที่ 013572912790
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบุญธรรมกี่สุ้น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิภาวดีอิล่อง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายบุญธรรมกี่สุ้นประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน