กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบ่อ

ที่ 12/2562
วันที่ 19 สิงหาคม 2562

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบ่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์คัดกรองมะเร็งปากมดลูก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านทุ่งเกาะญวน จำนวน 11,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านทุ่งเกาะญวน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านทุ่งเกาะญวน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณรณี จิตบุญ
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,046,450.65 บาท (หนึ่งล้านสี่หมื่นหกพันสี่ร้อยห้าสิบบาทหกสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมะลิวัลย์ แคนยุกต์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมัตติกา เชยชื่นจิตรผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาธุ ศรีไตรรัตน์เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ อัตบุตรประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 34954907
ลงวันที่ 19 สิงหาคม 2562
จำนวนเงิน 11,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.รพ.สต.บ้านทุ่งเกาะญวน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ อัตบุตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ

ลงชื่อ
 
(
นางมัตติกา เชยชื่่นจิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมะลิวัลย์ แคนยุกต์อนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : 1. นางสุพัตรา รามรักษ์ 2. นางละไม ศรีเพชร 3. นางระนอง ชูสุวรรณ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน