กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองทราย

ที่ 16/2562
วันที่ 29 สิงหาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองทราย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คลองทราย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งเสริมผู้สูงวัยใส่ใจรักสุขภาพปี 2562 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุร่มโพธิ์คีรีโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลำพด จำนวน 44,200.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมผู้สูงอายุร่มโพธิ์คีรีโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลลำพด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 44,200.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมผู้สูงอายุร่มโพธิ์คีรี รพ.สต.ลำพด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชวนพิศ แก้วเทพ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,037,900.41 บาท (หนึ่งล้านสามหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยบาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายฝน เพ็งโอเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 44,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิลาวัลย์ แซ่ก๊กนักวิชาการการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลคลองทราย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 44,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบัญชา เวศยาสิรินทร์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลคลองทราย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 44,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประจวบ ทองกลิ่น
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 44,200.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมผู้สูงอายุร่มโพธิ์คีรี รพ.สต.ลำพด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประจวบ ทองกลิ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชวนพิศ แก้วเทพ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด อบต. คลองทราย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 44,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 44,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสายฝน เพ็งโอเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน