กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านโหนด

ที่ 22/2562
วันที่ 24 กรกฎาคม 2562

เรียน นายก อบต.บ้านโหนด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านโหนด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ฝากครรภ์คุณภาพ เพื่อมารดาและทารกสุขภาพดี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ห้วนบอน จำนวน 15,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.ห้วนบอน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สถานีอนามัยบ้านห้วยบอน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกิตติ โคกเขา
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 348,816.74 บาท (สามแสนสี่หมื่นแปดพันแปดร้อยสิบหกบาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปวริศา หนิเย๊ะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไลนีย์ เจะกาเดร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บ้านโหนด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
บรรลือ กัลยาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสบรี หะยีเหาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 11866474
ลงวันที่ 24 กรกฎาคม 2562
จำนวนเงิน 15,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ สถานีอนามัยบ้านห้วยบอน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสบรี หะยีเหาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายกิตติ โคกเขา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไลนีย์ เจะกาเดร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน