กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปรางหมู่

ที่ 18/2560
วันที่ 19 กันยายน 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปรางหมู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปรางหมู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการห่วงใยสุขภาพเด็ก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มห่วงใยสุขภาพเด็ก จำนวน 25,000.00 บาท (สองหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มห่วงใยสุขภาพเด็ก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,000.00 บาท (สองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางระเบียบพรหมแก้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรศศิรัตน์ ชาวกัณหา
)
นิติกร
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 36,196.07 บาท (สามหมื่นหกพันหนึ่งร้อยเก้าสิบหกบาทเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจุฬนี มีมุสิทธิ์นักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจุฬนีมีมุสิทธิ์หัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลปรางหมู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจตุพรเหมือนจันทร์ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอวยพร หนูแก้วนายก เทศมนตรีตำบลปรางหมู่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 2,000.00 บาท (สองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางระเบียบพรหมแก้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาพัทลุง บัญชีเลขที่ 045-2-59730-5
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศรศศิรัตน์ ชาวกัณหา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลปรางหมู่

ลงชื่อ
 
(
นายอวยพร หนูแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจุฬนีมีมุสิทธิ์นักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน