กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์

ที่ 60/2562
วันที่ 2 สิงหาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองคอหงส์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการส่งเสริมสุขภาพและการออกกำลังกายด้วยลีลาศขั้นพื้นฐานและกิจกรรมเข้าจังหวะ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมลีลาศและนันทนาการ เทศบาลเมืองคอหงส์ สังกัดกองการศึกษา สำนักงานเทศบาลเมืองคอหงส์ จำนวน 54,165.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมลีลาศและนันทนาการ เทศบาลเมืองคอหงส์ สังกัดกองการศึกษา สำนักงานเทศบาลเมืองคอหงส์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 54,165.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมลีลาศ และนันทนาการ เทศบาลเมืองคอหงส์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายวันศายนนท์ ฮัจญีย์เราะห์อีส
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 10,104,980.79 บาท (สิบล้านหนึ่งแสนสี่พันเก้าร้อยแปดสิบบาทเจ็ดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายวันศายนนท์ ฮัจญีย์เราะห์อีสพยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 54,165.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวนา ชูสินผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองคอหงส์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 54,165.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนันทชัย ธีรชิตกุลปลัดเทศบาลเมืองคอหงส์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 54,165.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกเทศมนตรีเมืองคอหงส์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 31934682
ลงวันที่ 2 สิงหาคม 2562
จำนวนเงิน 54,165.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมลีลาศ และนันทนาการ เทศบาลเมืองคอหงส์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนันทชัย ธีรชิตกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองคอหงส์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวนา ชูสิน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 54,165.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 54,165.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ยั่งยืนหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน