กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ

ที่ 21/2562
วันที่ 2 สิงหาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าแพ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการจัดการขยะในชุมชน(หมู่บ้าน) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้าน บ้านมุด จำนวน 8,413.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยสิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการหมู่บ้าน บ้านมุด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,413.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยสิบสามบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะกรรมการหมู่บ้านบ้านมุด อ.ท่าแพ จ.สตูล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายบัญญัติ หัสมา
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 431,113.96 บาท (สี่แสนสามหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยสิบสามบาทเก้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายบัญญัติ หัสมาเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,413.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายบัญญัติ หัสมาเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,413.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอิสราพร นุ้ยดำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,413.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมเกียรติ มานีอาเหล็มนายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,413.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยสิบสามบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการหมู่บ้านบ้านมุด อ.ท่าแพ จ.สตูล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมเกียรติ มานีอาเหล็ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอิสราพร นุ้ยดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าแพ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,413.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,413.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายบัญญัติ หัสมาเจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน