กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบ่อ

ที่ 6/2562
วันที่ 6 สิงหาคม 2562

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หนองบ่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนร่วมใจป้องกันโรคไข้เลือดออก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.หนองบ่อ จำนวน 11,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.รพ.สต.หนองบ่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.รพ.สต.หนองบ่อ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณรณี จิตบุญ
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,113,900.65 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสามพันเก้าร้อยบาทหกสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมะลิวัลย์ แคนยุกต์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมัตติกา เชยชื่นจิตรผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาธุ ศรีไตรรัตน์เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ อัตบุตรประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 22173460
ลงวันที่ 6 สิงหาคม 2562
จำนวนเงิน 11,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.รพ.สต.หนองบ่อ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพฑูรย์ อัตบุตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ

ลงชื่อ
 
(
นางมัตติกา เชยชื่่นจิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.หนองบ่อ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมะลิวัลย์ แคนยุกต์นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : 1. นางสาวสิริยา จิตบุญ 2. นางอุไรวรรณ สิงห์แก้ว 3. นางสาวอำไพ คงมณี
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน