กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเมืองรามันห์

ที่ 011
วันที่ 6 สิงหาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเมืองรามันห์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเมืองรามันห์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งเสริมเฝ้าระวังพัฒนาการและโภชนาการเด็กอายุ 0 - 5 ปี เทศบาลตำบลเมืองรามันห์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านเทศบาลตำบลเมืองรามันห์ จำนวน 16,825.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านเทศบาลตำบลเมืองรามันห์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,825.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อสม.เทศบาลตำบลเมืองรามันห์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายประชิต พิสิฐธนกุล
)
รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 899,695.51 บาท (แปดแสนเก้าหมื่นเก้าพันหกร้อยเก้าสิบห้าบาทห้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอาบีบ๊ะ เวชประสิทธิ์นักวิชาการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,825.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีซัน อาลีมามะผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลเมืองรามันห์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,825.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,825.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิรัตน์ เสมอภาพ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 26356836
ลงวันที่ 6 สิงหาคม 2562
จำนวนเงิน 16,825.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันแปดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ อสม.เทศบาลตำบลเมืองรามันห์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรีซัน อาลีมามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,825.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,825.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอาบีบ๊ะ เวชประสิทธิ์นักวิชาการคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน