หมู่บ้านปลอดลูกน้ำยุงลาย หมู่ 12 ตำบลน้ำผุด
ใบเบิกเงิน
กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.น้ำผุด
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำผุด
ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.น้ำผุด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หมู่บ้านปลอดลูกน้ำยุงลาย หมู่ 12 ตำบลน้ำผุด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ที่ 12 ตำบลน้ำผุด จำนวน 10,901.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าร้อยหนึ่งบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ที่ 12 ตำบลน้ำผุด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,901.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าร้อยหนึ่งบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.หมู่ที่ 12 ตำบลน้ำผุด จะเป็นผู้รับเงิน
ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 780,365.35 บาท (เจ็ดแสนแปดหมื่นสามร้อยหกสิบห้าบาทสามสิบห้าสตางค์)
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,901.00 บาท
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,901.00 บาท
จำนวนเงิน 10,901.00 บาท
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,901.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าร้อยหนึ่งบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.หมู่ที่ 12 ตำบลน้ำผุด
หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ