กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่ามะเดื่อ

ที่ 22/2562
วันที่ 15 สิงหาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่ามะเดื่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่ามะเดื่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดซื้อเครื่องคัดกรองความดันโลหิตสูง ชุมชนสวนส้มแป้น (คัดกรองสุขภาพ) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ชุมชนสวนส้มแป้น จำนวน 4,800.00 บาท (สี่พันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ชุมชนสวนส้มแป้น มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,800.00 บาท (สี่พันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวดารุณี ศิริรัตน์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศนิวาร์ มุสิกะเจริญ
)
รองปลัดเทศบาลตำบลท่ามะเดื่อ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 35,269.99 บาท (สามหมื่นห้าพันสองร้อยหกสิบเก้าบาทเก้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกรุุณา ทิพยโสธรนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรพรรณ ปุริณทราภิบาลนักบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่ามะเดื่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเฉลิม ศิริรัตน์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประพิณ อักษรสว่างนายกเทศมนตรีตำบลท่ามะเดื่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 4,800.00 บาท (สี่พันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวดารุณี ศิริรัตน์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประพิณ อักษรสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลท่ามะเดื่อ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศนิวาร์ มุสิกะเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกรุณา ทิพยโสธรนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน