กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าแค

ที่ 17/2560
วันที่ 28 สิงหาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่าแค

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่าแค ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนูน้อยปฐมวัยสดใส สุขภาพดี ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านไพย์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านไพย์ จำนวน 19,310.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสามร้อยสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านไพย์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,310.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสามร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนงค์นาถ เยาว์ด้วง
)
เจ้าพนักงานธุรการ ปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 294,459.72 บาท (สองแสนเก้าหมื่นสี่พันสี่ร้อยห้าสิบเก้าบาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุติพร ชูภักดีเจ้าพนักงานธุรการ ชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,310.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณิชชาพัชญ์ อารยางภิวัฒน์รองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่าแค
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,310.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมชาย ฤกขะวุฒิกุลปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,310.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเศรษฐา เพชรสงนายก เทศมนตรีตำบลท่าแค
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,310.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันสามร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 010452603770
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเศรษฐาเพชรสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลท่าแค

ลงชื่อ
 
(
นางณิชชาพัชญ์ อารยางภิวัฒน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,310.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,310.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณิชชาพัชญ์ อารยางภิวัฒน์เลขานุการกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน