กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หานโพธิ์

ที่ 24/2562
วันที่ 27 สิงหาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหานโพธิ์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.หานโพธิ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพตาและการป้องกันภาวะความผิดปกติของการมองเห็นในผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลหานโพธิ์ จำนวน 474,000.00 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลหานโพธิ์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 474,000.00 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นสี่พันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมานะ อินนุ่ม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอุสิญาพร แก่นแท่น
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 375,808.78 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นห้าพันแปดร้อยแปดบาทเจ็ดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปริยาภัทร ผอมขำนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 474,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ รักน้อยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลหานโพธิ์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 474,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชนะ ทองทุ่มปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลหานโพธิ์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 474,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเทพชัย คงมี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 474,000.00 บาท (สี่แสนเจ็ดหมื่นสี่พันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายมานะ อินนุ่ม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเทพชัย คงมี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ รักน้อย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 474,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 474,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดารัตน์ รักน้อยผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน