กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเขารูปช้าง

ที่ ฎ.39/2562
วันที่ 2 กันยายน 2562

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเขารูปช้าง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม สร้างเสริมสุขภาพดีด้วยกีฬาฟุตบอล ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมกีฬาสวนตูล จำนวน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมกีฬาสวนตูล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมกีฬาสวนตูล (นายธีระพัทธ์ ยามาเจริญ) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิรดา อ่อนเย็น
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,215,971.92 บาท (หนึ่งล้านสองแสนหนึ่งหมื่นห้าพันเก้าร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทเก้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุกียา ลิมะพันธุ์หัวหน้าฝ่ายแผนที่ภาษีและทะเบียนทรัพย์สิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 40,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเมธาวี ทองนวลจันทร์รก.ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 40,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชูชาติ ธรรมโชติปลัดเทศบาลเมืองเขารูปช้าง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 40,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประสงค์ บริรักษ์นายกเทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24832849
ลงวันที่ 2 กันยายน 2562
จำนวนเงิน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมกีฬาสวนตูล (นายธีระพัทธ์ ยามาเจริญ)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสงขลา บัญชีเลขที่ 019342486851
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประสงค์ บริรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง

ลงชื่อ
 
(
นางพารินดา ชัยวิวัฒน์พงศ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลเมืองเขารูปช้าง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 40,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 40,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน