กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กอลำ

ที่ 11/2562
วันที่ 2 กันยายน 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกอลำ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กอลำ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแว่นตาใสใส่ใจสุขภาพผู้สูงอายุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 13,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อัดนัน กาหลง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะมากรีดอเล๊าะ
)
กรรมการและเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 295,562.28 บาท (สองแสนเก้าหมื่นห้าพันห้าร้อยหกสิบสองบาทยี่สิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะมากรี ดอเล๊าะกรรมการและเลขานุการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรีดา มะยาหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกอลำ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะมากรี ดอเล๊าะผอ.กองคลัง รก.แทนปลัด อบต.กอลำ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาหามะ ปูแทน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ อัดนัน กาหลง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางนูรีดา มะยา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมูฮัยนี บาเหะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมาหามะมากรีดอเล๊าะผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน