กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามเหนือ

ที่ 40/2562
วันที่ 25 กันยายน 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำลนาท่ามเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาท่ามเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างเสริมสุขภาพด้วยกีฬาวู้ดบอล ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ?ทีมกีฬาวู้ดบอล สูงวัยไฟแรง ม.8 จำนวน 18,756.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ?ทีมกีฬาวู้ดบอล สูงวัยไฟแรง ม.8 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,756.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กลุ่มกีฬาวู้ดบอล หมู่ 8 ต.นาท่ามเหนือ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเจริญพร เยาว์ดำ
)
เลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 274,158.51 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยห้าสิบแปดบาทห้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางประทุมทิพย์ ซ่วนยุกนักพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,756.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภาพร สุดภัยนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาการผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำลนาท่ามเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,756.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจริญพร เยาว์ดำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,756.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางละมัย จันทร์ฝากนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24704544
ลงวันที่ 25 กันยายน 2562
จำนวนเงิน 18,756.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ กลุ่มกีฬาวู้ดบอล หมู่ 8 ต.นาท่ามเหนือ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางละมัย จันทร์ฝาก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาท่ามเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภาพร สุดภัย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาการผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,756.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,756.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางประทุมทิพย์ ซ่วนยุกนักพัฒนาชุมชน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน