กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลแว้ง

ที่ 13-5-2562
วันที่ 30 กันยายน 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแว้ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลแว้ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแก้ปัญหาผลกระทบต่อสุขภาพจากหมอกควันไฟอินโดนีเซีย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข เทศบาลตำบลแว้ง จำนวน 25,000.00 บาท (สองหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข เทศบาลตำบลแว้ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,650.00 บาท (ห้าพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข เทศบาลตำบลแว้ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางยูไลนี สาและ
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 265,198.69 บาท (สองแสนหกหมื่นห้าพันหนึ่งร้อยเก้าสิบแปดบาทหกสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางไซเฆาะห์ ยะแนสะแมนักวิชาการการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางไซเฆาะห์ ยะแนสะแมนักวิชาการการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลแว้ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิเชฐ บุญลึกปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวีรเทพ นราวิทย์เสรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10436535
ลงวันที่ 30 กันยายน 2562
จำนวนเงิน 5,650.00 บาท (ห้าพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข เทศบาลตำบลแว้ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวีรเทพ นราวิทย์เสรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสวรรค์ สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางไซเฆาะห์ ยะแนสะแมนักวิชาการการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน