กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง

ที่ 24/2562
วันที่ 27 กันยายน 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ ชุมชนคนโคกม่วงป้องกันโรคเรื้อรัง ปีงบประมาณ 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกม่วง จำนวน 67,200.00 บาท (หกหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลโคกม่วง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 67,200.00 บาท (หกหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ผู้อำนวยการส่งเสริมสุขภาพเทศบาลตำบลโคกม่วง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรา ยอดแก้ว
)
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 801,604.53 บาท (แปดแสนหนึ่งพันหกร้อยสี่บาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนิตา ศรีมหันโตหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 67,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่างรองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 67,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิกร จุลนวลปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 67,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก บุตรคง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 67,200.00 บาท (หกหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ผู้อำนวยการส่งเสริมสุขภาพเทศบาลตำบลโคกม่วง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก บุตรคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 67,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 67,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรายอดแก้วนักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : 1) กิจกรรมตรวจคัดกรองโรค Metabolic syndrome 1.1 กิจกรรมตรวจคัดกรอง- ค่าแถบตรวจน้ำตาล 45 กล่อง x 750 บ. = 33,750 บ. - ค่าเข็มเจาะเลือด 23 กล่อง x 350 บ. = 8,050 บ. - ค่าถ่ายเอกสารแบบคัดกรอง = 2,000 บ. 2) กิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 2.1 กิจกรรมอบรม “ค่ายรู้เท่าทันความดันฯ-เบาหวาน” ในกลุ่มเสี่ยงเบาหวานและความดันโลหิตสูง- ค่าอาหารกลางวัน 180 คน x 50 บ. X 1 มื้อ = 9,000 บ. - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 180 คน x 25 บ. X 2 มื้อ = 9,000 บ. - ค่าวิทยากร 9 ชม. X 600 บ. = 5,400 บ. 2.2 กิจกรรมติดตามกลุ่มเสี่ยงในคลินิกDPAC ทุก 1 เดือน และทุก 3 , 6 เดือน ในกลุ่มเสี่ยงทั่วไปใช้งบประมาณร่วมกับกิจกรรมคัดกรอง รวม 67,200.00 บาท หมายเหตุ ค่าใช้จ่ายต่างๆสามารถจ่ายได้โดยถัวเฉลี่ยตามความจำเป็นและเป็นไปตามระเบียบฯ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน