กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบออก

ที่ 31/2563
วันที่ 27 พฤษภาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบออก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะรือโบออก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประชุมคณะกรรมการกองทุน/ที่ปรึกษา/อนุกรรมการ/คณะทำงาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลมะรือบออก จำนวน 106,280.00 บาท (หนึ่งแสนหกพันสองร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลมะรือบออก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุชิรา เจ๊ะดือราแม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุชิรา เจ๊ะดือราแม
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 179,624.24 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นเก้าพันหกร้อยยี่สิบสี่บาทยี่สิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวยุพเรศ ยอดเอียดผู้ตรวจสอบ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางแวนาซีลา มะสาและผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะรือโบออก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวิไล สุวรรณธนูปลัด อบต.มะรือโบออก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวันซูลกัรนัย หะยีมะปีเยาะนายก อบต.มะรือโบออก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,000.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสุชิรา เจ๊ะดือราแม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส/สาขาตันหยงมัส บัญชีเลขที่ 012552542759
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางวิไล สุวรรณธนู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.มะรือโบออก

ลงชื่อ
 
(
นายอัมรี เจ๊ะเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.มะรือโบออก
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางแวนาซีลา มะสาและผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน