กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองบ้านพรุ

ที่ 61/2563
วันที่ 3 กุมภาพันธ์ 2563

เรียน นายก เทศมนตรีเมืองบ้านพรุ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองบ้านพรุ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งเสริมประสิทธิภาพการบริหารจัดการกองทุนระบบหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น เทศบาลเมืองบ้านพรุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนระบบหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น เทศบาลเมืองบ้านพรุ จำนวน 250,000.00 บาท (สองแสนห้าหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนระบบหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น เทศบาลเมืองบ้านพรุ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,751.40 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบเอ็ดบาทสี่สิบสตางค์) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร้านฟิวเจอร์คอม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิมพ์ใจ รัตนะ
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 3,902,340.82 บาท (สามล้านเก้าแสนสองพันสามร้อยสี่สิบบาทแปดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรนุช ดำดีนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,751.40 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณิชชา รพีจารุกรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีเมืองบ้านพรุ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,751.40 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดิศักดิ์ รัตนะปลัดเทศบาลเมืองบ้านพรุ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,751.40 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดิศักดิ์ รัตนะ ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,751.40 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยห้าสิบเอ็ดบาทสี่สิบสตางค์)
จ่ายให้ ร้านฟิวเจอร์คอม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอดิศักดิ์ รัตนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพิมพ์ใจ รัตนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมเทศบาลเมืองบ้านพรุ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,751.40 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,751.40 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจุฑารัตน์ นวลใยผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo