กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านไร่

ที่ 4/2560
วันที่ 17 มีนาคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านไร่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบ้านไร่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ควบคุมและป้องกันโรคไข้เลือดออกในเขต หมู่ที่ 8ประจำปี 2560 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สาธารณสุขมูลฐาน หมู่ที่ 8 จำนวน 61,600.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์สาธารณสุขมูลฐาน หมู่ที่ 8 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 61,600.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางชญาภากอบจิตต์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายกรพจน์มุสิกราษฎร์
)
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,269,200.89 บาท (หนึ่งล้านสองแสนหกหมื่นเก้าพันสองร้อยบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนิรณิชฟิตประยูรหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 61,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนุชนารถ แสงแก้วหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลบ้านไร่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 61,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชวนบริรักษ์ปลัดเทศบาลตำบลบ้านไร่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 61,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวีระพงศ์เกื้อกูลนายก เทศมนตรีตำบลบ้านไร่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 15262421
ลงวันที่ 17 มีนาคม 2560
จำนวนเงิน 61,600.00 บาท (หกหมื่นหนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางชญาภากอบจิตต์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 01-986-2-73870-0
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชวน บริรักษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีตำบลบ้านไร่

ลงชื่อ
 
(
นางนิรณิชฟิตประยูร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 61,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 61,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายกรพจน์มุสิกราษฎร์นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)นายกรพจน์ มุสิกราษฎร์
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน