กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสมหวัง

ที่ 2/2563
วันที่ 21 ตุลาคม 2562

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลสมหวัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสมหวัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลสมหวัง ปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลสมหวัง จำนวน 63,760.00 บาท (หกหมื่นสามพันเจ็ดร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลสมหวัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,850.00 บาท (หนึ่งพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) (นางสาวอรุณี ปราบกรี) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรุณี ปราบกรี
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 195,697.07 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นห้าพันหกร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางราวดี ทองรอดหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณ หนูทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลสมหวัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกฤษกร บุษบงก์ปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางมณฑารักษ์ เกตุแสงนายกเทศมนตรีตำบลสมหวัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค ใบถอนเงินธนาคาร
ลงวันที่ 21 ตุลาคม 2562
จำนวนเงิน 1,850.00 บาท (หนึ่งพันแปดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ (นางสาวอรุณี ปราบกรี)
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางมณฑารักษ์ เกตุแสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลสมหวัง

ลงชื่อ
 
(
นางราวดี ทองรอด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,850.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,850.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวิไลวรรณ หนูทองผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : จ่ายเป็นเงินทดรองจ่ายให้นางสาวอรุณี ปราบกรี (ค่าเช่าห้องประชุม ค่าวัสดุเครื่องเขียน ในการประชุมจัดทำแผนสุขภาพชุมชนตำบลสมหวัง ปี 2563 ในงานราชการเท่านั้น)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน