กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งนารี

ที่ 13/2563
วันที่ 25 ธันวาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งนารี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพอบต.ทุ่งนารี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน จำนวน 136,617.00 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นหกพันหกร้อยสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,600.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเนาวรัตน์ เกื้อกูล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
เสาวคนธ์ แสงเขียว
)
นักวิชาการสาธารณสุข ปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 767,200.82 บาท (เจ็ดแสนหกหมื่นเจ็ดพันสองร้อยบาทแปดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ เกื้อกูลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมณฑา ดำแป้นผู้อำนวยการกองคลัง อบต.ทุ่งนารี
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งนารี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประเสริฐ ไชยเขียวรองปลัดอบต.ทุ่งนารี รักษาราชการแทน ปลัด อบต.ทุ่งนารี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุชีพ รุ่นกลิ่น
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 7,600.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางเนาวรัตน์ เกื้อกูล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุชีพ รุ่นกลิ่น
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางชนิสร หิ้นทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเนาวรัตน์ เกื้อกูลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน