กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาหม่อม

ที่ 29/2563
วันที่ 26 พฤษภาคม 2563

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาหม่อม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ค่าใช้จ่ายบริหาร หรือพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์กรสำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม จำนวน 110,300.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์กรสำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,650.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอดิเทพ จันทมโณ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางภัททิรา อรุณ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 851,633.82 บาท (แปดแสนห้าหมื่นหนึ่งพันหกร้อยสามสิบสามบาทแปดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางภัททิรา อรุณหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธรรศา รอดมินทร์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดิเทพ จันทมโณปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรพล ศิริสวัสดิ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 34225179
ลงวันที่ 26 พฤษภาคม 2563
จำนวนเงิน 7,650.00 บาท (เจ็ดพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอดิเทพ จันทมโณ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุรพล ศิริสวัสดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาหม่อม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอณัฐดา ขุนเจริญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรัตถ์ อัครบันดลเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน