กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปาดังเบซาร์

ที่ 37/2563
วันที่ 20 มีนาคม 2563

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองปาดังเบซาร์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองปาดังเบซาร์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการดนตรีเพื่อประชาชน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนปาดังติณสูลานนท์ จำนวน 32,200.00 บาท (สามหมื่นสองพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนปาดังติณสูลานนท์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,600.00 บาท (สี่พันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงเรียนปาดังติณสูลานนท์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสนอง เกตวงศ์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 871,546.13 บาท (แปดแสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยสี่สิบหกบาทสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิษา พรมบุญแก้วนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเปรมยุดา อินทสโรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองปาดังเบซาร์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพัฒนา ฤทธิณรงค์ปลัดเทศบาลเมืองปาดังเบซาร์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพัฒนา ฤทธิณรงค์ปลัดเทศบาลเมืองปาดังเบซาร์ ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีเมืองปาดังเบซาร์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 5062720
ลงวันที่ 20 มีนาคม 2563
จำนวนเงิน 4,600.00 บาท (สี่พันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนปาดังติณสูลานนท์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพัฒนา ฤทธิณรงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลเมืองปาดังเบซาร์ ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีเมืองปาดังเบซาร์

ลงชื่อ
 
(
นางเปรมยุดา อินทสโร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิษา พรมบุญแก้วนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน