กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำใหม่

ที่ 1/2563
วันที่ 17 ตุลาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำใหม่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่ ประจำปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการ จำนวน 59,625.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,950.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาววัลลภา ทองคำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจารุวรรณ คงทน
)
ปลัด อบต./เลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 355,771.18 บาท (สามแสนห้าหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคอลิเยาะ แมเราะนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัลลภา ทองคำผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจารุวรรณ คงทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายยูโซ๊ะ เจ๊ะหลงนายกองค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,950.00 บาท (เก้าพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาววัลลภา ทองคำ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจารุวรรณ คงทน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัลลภา ทองคำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฐิตาภา จันทร์เสนเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าเบี้ยประชุมคณะกรรมการฯ จำนวน 15 คนๆ ละ 400 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท ค่าเบี้ยประชุมคณะอนุกรรมการฯ จำนวน 11 คนๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 3,300 บาท ค่าอาหารว่างจำนวน 26 คนๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 650 บาท รวมเป็นเงิน 9,950 บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน