กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำใหม่

ที่ 5/2563
วันที่ 18 ธันวาคม 2562

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำใหม่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการและพัฒนาศักยภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่ ประจำปี 2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการ จำนวน 59,625.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,625.00 บาท (สามพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวคอลิเยาะ แมเราะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซัลมา หะยีสะมะแอ
)
จพง.สาธารณสุขฯ/ผช.เลขานุการฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 494,621.18 บาท (สี่แสนเก้าหมื่นสี่พันหกร้อยยี่สิบเอ็ดบาทสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคอลิเยาะ แมเราะนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัลลภา ทองคำผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจารุวรรณ คงทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลำใหม่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจารุวรรณ คงทนปลัด อบต. ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.ลำใหม่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,625.00 บาท (สามพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวคอลิเยาะ แมเราะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวจารุวรรณ คงทน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต. ปฏิบัติหน้าที่ นายก อบต.ลำใหม่

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัลลภา ทองคำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,625.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,625.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัลลภา ทองคำผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าเบี้ยประชุมคณะอนุกรรมการ จำนวน 11 คนๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 3,300 บาท ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 13 คนๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 325 บาท รวมเป็นเงิน 3625 บาท (สามพันหกร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน