กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง

ที่ 25/2563
วันที่ 24 กันยายน 2563

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกม่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการ คณะอนุกรรมการและทำงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลโคกม่วง ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2563 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 106,000.00 บาท (หนึ่งแสนหกพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 51,200.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรา ยอดแก้ว
)
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 803,007.87 บาท (แปดแสนสามพันเจ็ดบาทแปดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสหรัฐ ทองเพิ่มหัวหน้าฝ่ายปกครอง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 51,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่างรองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกม่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 51,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่างรองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 51,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก บุตรคง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 51,200.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา คลองหอยโข่ง บัญชีเลขที่ 019862704511
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมนึก บุตรคง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายศราวุธ หนูสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลตำบลโคกม่วง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 51,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 51,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุจิตรายอดแก้วนักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : กิจกรรมพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการกองทุนฯ/คณะอนุกรรมการและคณะทำงานกองทุนฯกิจกรรมการจัดทำพร้อมอนุมัติแผนสุขภาพและการเขียนโครงการเพื่อขอรับงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลโคกม่วง วันที่ 30 กันยายน 2563 เวลา 09.00 – 20.00 น. ณ ห้องประชุม โรงแรมเซาท์เทอร์นแอร์พอร์ต ตำบลควนลัง อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงลา - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน จำนวน 2 มื้อๆละ 50 บาทต่อคน จำนวนเงิน 6,000 บาท - ค่าอาหารกลางวันพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 60 คนๆละ 250 บาท จำนวนเงิน 15,000 บาท - ค่าอาหารเย็นพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 60 คนๆละ 300 บาท จำนวนเงิน 18,000 บาท - ค่าเช่าสถานที่ จำนวนเงิน 2,000 บาท - ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวนเงิน 7,200 บาท - ค่าวัสดุอุปกรณ์สำหรับฝึกอบรม จำนวนเงิน 3,000 บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 51,200 บาท (เงินห้าหมื่นหนึ่งพันสองร้อยบาทถ้วน)
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน